Atopijski dermatitis

Atopijski dermatitis je multifaktorska bolezen, za katero je značilno kronično, ponavljajoče in visoko pruritično (srbeče) vnetje kože, ki se navadno razvije v zgodnjem otroštvu. Je dokaj pogosta bolezen, saj v razvitih državah prizedane 10-20% otrok. Navadno imajo povišane vrednosti celokupnih IgE protiteles, njihova količina pa korelira z resnostjo bolezni. Najpogostejša pridružena obolenja so infekcije in herpetični ekcem. Bolnike pa najbolj prizadene kronični pruritis, pomankanje spanje, ter stres in izguba časa v povezavi z zdravljenjem. Atopijski dermatitis je tudi povezan s slabšim uspehom v šoli, ter nižjo samozavestjo.

Vzrok za nastanek bolezni, je še vedno slabo razumljen, vemo pa da sta glavna razloga genetska predispozicija, pridružena z okoljskimi dejavniki. Podobno kot pri astmi moramo na atopijski dermatitis gledati kot na klinično manifestacijo več genetskih defektov, ki povzročajo slabo delovanje epidermalne bariere, ter na imunsko disregulacijo.

Vodenje bolezni zajema zdravljenje znanih defektov kožne bariere, lajšanje kožnega vnetja, ter zdravljenje pridruženih infekcij. Najbolj moteč simptom je navadno pruritis, ki ga zdravimo z vlaženjem kože, ter topičnimi protivnetnimi zdravili. Ker antihistamin pri večini bolnikov slabo pomaga, si lahko proti praskanju pomagajo tudi s tehnikami sproščanja.

Klinične značilnosti

Atopijski dermatitis prepoznamo po kroničnih, srbečih, ponavljajočih vnetjih kože, ki se pri 90% pojavijo v prvih 5 letih življenja (a za razliko od hiper IgE sindroma, ne v prvih 2 tednih življenja). Značilna je tudi porazdelitev, saj je pri dojenčkih in mlajših otrocih značilna prizadetost obraza, skalpa in ekstenzornih področij, na koži so simitrična, rožnato rdeča neostro omejena rahlo infiltrativna žarišča posuta s papulami in vezikulami, v lasišču so drobne luske. Spremembe se postopoma širijo na zgornji del trupa in okončin, pri starejših otrocih in odraslih je značilna prizadetost fleksornih področij.

Akutne lezije so karakterizirane s srbečimi papulami, rdečico, seroznim eksudatom in ekskoriacijo (odrgnino). Kronične lezije pa imajo območja lihenfikacije (gosto posejane ploščate papule) in fibrotične nodule, ter pogosto pridružene tudi akutne lezije. Pogosti sprožilci zagonov bolezni so vročina, potenje, stres, frustracije in infekcije. Alergije na hrano lahko tudi sodelujejo pri pojavu simptomov, a se zelo prediagnosticirajo. Zaradi tega se je potrebno izločevalne diete uvajati zelo previdno, da otroku ne dajemo omejitev po nepotrebnem. 

Infekcije

Pri bolnikih z atopijskim dermatitisom je pogosta kolonizacija kože s S. aureus, število bakterij, pa korelira z resnostjo bolezni. Bolnikom, ki imajo hud atopijski dermatitis, kljub odsotnosti znakov infekcije, se lahko stanje izboljša po aplikaciji antibiotikov. Znaki infekcije z zlatim streptokokom so folikulitis, pustule, ter kraste v barvi medu. Verjame se, da je kolonizacija nosu pomemben rezervoar S. aureusa. Prav tako so pri otrocih izolirali S. aureus seve, ki so bili identični njihovih staršev, kar nakazuje da je pomemben vir za rekolonizacijo prenos v družini.

Od virusnih infekcij se pri bolnikih z atopijskim dermatitisom najpogosteje pojavljajo herperični ekcem (HE), ekcem povzročen z coxackie virusi, ter mehkužke (molluscum contagiosum). HE nastane zaradi herpes simpleks virusa (HSV-1 ali HSV-2), ko se prvič okužijo. Povzroča  erozije, vezikle, vročino, limfadenopatijo, lahko tudi hud keratokonjunktivitis ali celo več organsko vpletenost. Pri otrocih z atopijskim dermatitisom je potrebna tudi pazljivost pri cepljenju proti črnim kozam, saj lahko ima usodne posledice. Prav tako je nevaren kožni kontakt z osebo, ki je bila cepljena proti črnim kozam.

Diferencialna diagnoza

Garje, sebroični dermatitis, kontaktni iritativni in alergijski kontaktni dermatitis, luskavica, Leinerjeva bolezen, Nethertonov sindrom, histocitoza X in nekatere presnovne bolezni.

Patofiziologija

V patogenezi atopijskega dermatitisa sodeluje veliko dejavnikov:

Genetski dejavniki

Študije na dvojčkih so pokazale, da je genetika glaven faktor ki vpliva na pojav atopijskega dermatitisa in naj bi prispevala nekje 80% celotni bolezni. Kljub temu, še ne poznamo skupnega genetskega defekta, ki bi vodil v klinični fenotip atopijskega dermatitisa. Poznamo pa veliko genov, ki nosijo zapis za strukturne proteine v epidermisu in vplivajo na uravnavanje imunskega sistema, katerih mutacije prispevajo v razvoj atopijskega dermatitisa. Najbolj znana je mutacija gena za filagrin. 

Okvara pregradne funkcije rožne plasti

Zaradi motenega nastanka proteinov v epidermisu in motenega nastanka maščov, se poveča izhlapevanje vode, ter olajša vdor dražljivih snovi, alergenov in mikrobov.

Imunski odziv

Pri atopijskem dermatitisu pride do imunsko poredovanega vnetja, ki ga vzdržujejo Th1 in Th2 limfociti. Pomembno vlogo imajo tudi eozinofilci.

Specifični dejavniki iz okolja

Prehranski, inhalacijski in mikrobni alergeni lahko izovejo specifični imunski odziv in poslabšajo atopijski dermatitis. Pri starosti manj kot 2 leti prevladuje občutljivost na prehranske alergene, pri večjih otrocih in odraslih pa na inhalacijske.

Nespecifični dejavniki iz okolja

Mila z bazičnim pH, vroča voda, groba volnena oblačila, praskanje kože.

Avtoimunost

Obstaja vedno več dokazov, da lahko človeku lastni proteini učinkujejo kot sprožilnidejavnik za atopijski dermatitis.

Vodenje bolezni

Splošni pristop

Cilj vodenja atopijskega dermatitisa je izboljšanje kvalitete življenja, preprečiti komplikacije s strani infekcij in zmanjšati potencialne stranske učinke zdravljenja. Optimalen nadzor bolezni je najbolje doseže s hidracijo, povrnitvijo kožne bariere in nadzorom vnetje kože. Pomemben je dober načrt zdravljenja, edukacija pacienta, poučevanje o možnih stranskih učinkih zdravil, ter o potencialnih sprožilcih bolezni. 

Kortikosteroidi

Za obvladovanje vnetja pri atopijskem dermatitisu je najbolj učinkovito zdravljenje z lokalnimi kortikisteroidi, ki se uporabljajo po potrebi v akutnih zagonih, pri huje potekajočih boleznih pa lahko celo redno, za vzdrževanje remisije. Zmanjšajo tako vnetja kot tudi srbečico in kolonizacijo s S. aureus. Še posebej pri otrocih moramo uporabiti najmanjšo možno koncentracijo, ki še preprečuje vnetje, da s tem zmanjšamo stranske učinke.

Lokalni kortikosteroidi so na voljo v več koncentracijah. Večja kot je koncentracija, večja je možnost da bo povzročila neželene stranske učinke, še posebej kadar se uporabljajo na večjih površinah telesa za daljša obdobja. Obstajajo tudi različne oblike lokalnih kortikosteroidov, saj jih je mogoče dobiti kot mazila, kreme ali losjone. Mazila so bolj potentna od krem, ter kreme bolj od losjonov. Na delih telesa, kjer je tanjša koža in je absorbcija večja (obraz, genitalije), je večja verjetnost pojava stranskih učinkov, zato uporabimo manjše koncentracije. Nanesemo jih na mesta izbruhov v tankem sloju, pri čimer se izogibamo vtiranju v kožo, ostale dele telesa pa namažemo z drugim vlažilnim sredstvom. Pri tem smo pozorni da se kremi ne mešata, saj na ta način zmanjšamo koncentracijo kortikosteroida na željenem mestu delovanja, ter ga raznesemo na druge dele telesa, kjer ni potreben. Lokalni stranski učinki so lahko atrofija, strije, akne in sekundarne okužbe, sistemski stranski učinek pa je lahko supresija nadledvičnic.

Sistemskih kortikosteroidov se je potrebno izogibati tudi pri hudi bolezni. Čeprav povzročijo hitro izboljšanje bolezni, po ukinitvi zdravila sledijo ponovni izbruhi, ki so še hujši kot prvotni. Čeprav so sistemska zdravila bolj potentna, dosežemo v resnici z lokalnim nanosom višje koncentracije na željenem mestu učinkovanja. Pri otrocih, ki imajo astmo, ter potrebujejo zdravljenje s sistemskimi kortikosteroidi, je potrebno pri njihovi ukinitvi pričakovati zagone atopijskega dermatitisa, zato lahko predhodno lokalno uporabljamo mazila. 

Inhibitorji kalcinevrina

Protivnetni učinki lokalnih kalcinevrinskih inhibitorjev, nastanejo zaradi selektivnega blokiranje transkripcije citokina v aktiviranih T limfocitih. Uporaba lokalnih inhibitorjev kalcinevrina ne povzroča atrofije kože, zato je njihova uporaba še posebej smiselna, kadar gre za atopijski dermatitis na obrazu. Prav tako je uporaben pri bolnikih, ki bi drugače potrebovali dolgotrajno zdravljenje s kortikosteroidi. Pri pogostih nanosih (2-3x) tedensko, tudi vzdržujejo remisijo. Glavni stranski učinek je pekoč občutek po nanosu, ki pa je prehoden in navadno mine po nekaj dneh uporabe.

Hidracija in uporaba vlaženja

Kot že omenjeno, je glavna patologija pri atopijskem dermatitisu, moteno delovanje kožne bariere, ki vodi v transepidermalno izgubo vode in kserozo (suho kožo). Priporoča se redno vlaženje s pomočjo kopeli, mazil in krem, ki dokazano zmanjšuje potrebo po uporabi lokalnih in sistemskih imunosupresivov. Priporoča se 15 minutno namakanje v mlačni vodi, takoj za tem pa nanos kreme ali mazila (»soak and seal« – »namoči in zapečati«). Kadar se pojavijo hudi izbruhi bolezni, se lahko kopeli izvajajo tudi 2-3x dnevno. Tuširanje ni tako učinkovito pri vlaženju kože, v zmernih ali hudih primerih bolezni, pa sploh ne nudi zadovoljivih učinkov. Uporaba krem in mazil takoj po kopeli ustvari bariero in prepreči dodatno izgubo vode, pri čemer so bolj učinkovita mazila. Nekateri bolniki mazila slabše prenašajo in lahko vodijo v folikulitis. Nasploh pa se bolj priporoča uporaba krem kadar je zunaj vroče in vlažno, saj jih bolniki bolje prenašajo. Na sliki 1 je prikazana razlika v sestavi kreme (cream) in mazila (ointment), kjer lahko vidimo da ima krema višjo vsebnost vode.

 

V primeru sekundarne infekcije, bolniku predpišemo antibiotik, antimikotik ali protivirusno zdravilo, odvisno od povzročitelja. 

Antihistamin

Najbolj moteč simptom, za bolnika z atopijskim dermatitisom je pruritus. Praskanje dodatno poslabša vnetje kože, kar vodi v začaran krog srbečice in vnetja. Za lajšanje srbečice bolniku predpišemo antihistamin. Ker pruritus pri atopijskem dermatitisu nastane zaradi mediatorjev kot so nevropeptidi in citokini (v glavnem IL-31), je histamin lahko neučinkovit. Zaradi tega je še kako pomembno dobro vodenje bolezni.

Naravna krema za zdravljenje atopijskega dermatitisa – Bioapifit®

Veliko ljudi se odloča za izbiro krem, ki za razliko od kortikosteroidov ne povzročajo stranskih učinkov. Klinične raziskave so pokazale, da krema Bioapifit® učinkovito blaži simptome atopijskega dermatitisa in ob enem preprečuje ponovne zagone bolezni. Več informacij lahko izveste na tej povezavi.

 

Zaključek

Atopijski dermatitis je kompleksna bolezen, ki nastane zaradi kombinacije genetskih in okoljskih faktorjev. Pogosto se pojavlja pri otrocih, diagnosticiramo pa jo s pomočjo raznih kliničnih kriterijev. Za bolnike najbolj moteč simptom je srbečica, možni pa so tudi zapleti, predvsem infekcije. Zdravljenje v glavnem zajema vlaženje kože, ter preprečevanje vnetja in infekcij, pri tem je zelo pomembno sodelovanje bolnika, ter njegovo poznavanje bolezni in lastnega telesa.

Viri

1. Lyons JJ, Milner JD, Stone KD. Atopic dermatitis in children: clinical features, pathophysiology, and treatment. Immunol Allergy Clin North Am. 2015 Feb;35(1):161-83. doi: 10.1016/j.iac.2014.09.008. Epub 2014 Nov 21. PMID: 25459583; PMCID: PMC4254569.
2. Hanifin JMRG. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol (Stockh) 1980
3. Morar N, Willis-Owen SA, Moffatt MF, Cookson WO. The genetics of atopic dermatitis. The Journal of allergy and clinical immunology. 2006 Jul. PubMed PMID: 16815134.
4. Loden M. Effect of moisturizers on epidermal barrier function. Clinics in dermatology. 2012 May-Jun. PubMed PMID: 22507043.